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申請(qǐng)人信息
公民
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姓名:
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證件名稱:
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證件號(hào)碼:
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工作單位:
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聯(lián)系電話:
傳真:
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郵箱:
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地址及郵編:
法人/其他組織
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名稱:
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法人代表:
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組織機(jī)構(gòu)代碼:
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聯(lián)系人姓名:
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聯(lián)系電話:
傳真:
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郵箱:
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地址及郵編:
所需信息情況
信息索取號(hào)
或文號(hào):
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信息內(nèi)容描述:
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信息用途:
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信息提供方式:
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信息獲取方式:
申請(qǐng)費(fèi)用減免
主要事由:
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申請(qǐng)人簽字
或蓋章:
附件:
證件照正面:
證件照反面:
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申請(qǐng)時(shí)間:
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驗(yàn)證碼:
特別聲明:本人承諾本表格所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容均準(zhǔn)確無誤,愿意承擔(dān)可能出現(xiàn)的有關(guān)法律責(zé)任。
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